O relatório do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do ATR 72 da Voepass em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, foi divulgado oficialmente em 23 de maio, apontando um conjunto de 19 falhas críticas que resultaram no trágico acidente, vitimando 62 pessoas. As conclusões do Cenipa indicam uma série complexa de fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que, de forma progressiva, comprometeram a segurança da aeronave e levaram à sua destruição.
A investigação minuciosa destacou como um dos pontos centrais a existência de uma consolidada cultura de normalização de desvios operacionais na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo. Segundo o documento do Cenipa, havia uma rotina de omissão no registro de panes, uma comunicação predominantemente informal entre a tripulação e a equipe de manutenção, e a manutenção de aeronaves em operação mesmo com falhas técnicas não corrigidas definitivamente, expondo riscos inaceitáveis à segurança aérea.
Cenipa detalha 19 falhas em queda da Voepass em Vinhedo
Além disso, a comissão de inquérito enfatizou que a repetição excessiva de alertas e avisos em voos anteriores gerou um fenômeno de complacência entre os pilotos da empresa. Essa saturação de informações, conforme o Cenipa, resultou na diminuição da vigilância operacional da tripulação, tornando-os menos aptos a reagir de forma apropriada a situações críticas potenciais que emergiriam durante o voo fatal. O tenente-coronel Mendes Fróes, investigador do caso, ressaltou em 23 de maio, durante a apresentação do relatório final, que a cultura predominante era não reportar panes para garantir que as aeronaves pudessem decolar no dia seguinte, privilegiando a continuidade operacional em detrimento da segurança.
Um aspecto crucial revelado pelo relatório diz respeito às falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing da aeronave, essencial para a remoção de gelo das superfícies. Esse sistema apresentava problemas constantes em voos que precederam o acidente, porém, tais incidentes não foram formalmente registrados no diário de bordo. A ausência de um registro adequado impediu que a equipe de manutenção implementasse as medidas corretivas essenciais, deixando o equipamento vulnerável a falhas no momento decisivo.
Nos três voos imediatamente anteriores à queda, a aeronave registrou uma sequência de alertas e problemas associados ao sistema de degelo. Adicionalmente, foram identificados registros de um desempenho significativamente degradado. Em ao menos uma dessas operações prévias, o sistema Stick Pusher, um dispositivo vital de proteção contra estol, foi ativado 16 vezes, um número alarmante. Nenhum desses eventos críticos foi devidamente reportado pelos envolvidos, mantendo um ciclo de falhas não tratadas.
O Cenipa também detalhou que a aeronave operou em uma condição climática com previsão de formação severa de gelo. Diante desse cenário adverso, a tripulação não conseguiu identificar corretamente a gravidade da condição atmosférica enfrentada, nem responder adequadamente aos diversos alertas que foram emitidos ao longo do voo. O relatório apontou falhas significativas no planejamento de voo, no julgamento da pilotagem, na coordenação eficaz da cabine e no processo decisório, incluindo a questionável escolha de manter a operação no nível de voo original, sem considerar as condições impostas.
Imagem: infomoney.com.br
A comissão investigadora ainda concluiu que a elevada carga de trabalho imposta aos pilotos na cabine, embora seja um fator comum em certos estágios de um voo, contribuiu decisivamente para a perda da consciência situacional dos membros da tripulação. O relatório faz referência a fenômenos psicológicos conhecidos como “inattentional blindness” (cegueira por desatenção) e “inattentional deafness” (surdez por desatenção), explicando como um excesso de estímulos pode levar profissionais a ignorarem informações críticas para a segurança da operação. Houve também o uso de componentes com histórico de defeitos conhecidos e a ocorrência de manutenções realizadas sem a supervisão adequada, aumentando o risco de novas falhas.
A atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) foi igualmente avaliada pelo Cenipa. A agência reguladora, ao longo do tempo, havia identificado diversas fragilidades nos controles de manutenção da Voepass, além de liberações técnicas consideradas irregulares, danos em componentes do sistema de degelo e outros riscos operacionais. No entanto, a comissão concluiu que essas “condições latentes” não foram apropriadamente integradas aos processos de gerenciamento de risco da Anac. A ausência de mecanismos mais eficientes de monitoramento e mitigação permitiu que a Voepass continuasse suas operações, mesmo com a visível deterioração dos seus níveis de segurança operacional. Para mais informações sobre as diretrizes da ANAC em segurança de voo, clique aqui. A degradação das condições técnicas e as não conformidades detectadas pela Anac, segundo o relatório, não foram suficientes para sustentar decisões regulatórias que pudessem interromper o avanço dos riscos à segurança aérea.
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Em suma, o relatório do Cenipa revela um panorama preocupante de múltiplas falhas interligadas que culminaram na tragédia da Voepass em Vinhedo. A combinação de uma cultura organizacional falha, complacência dos pilotos, problemas técnicos recorrentes e uma supervisão regulatória que não foi suficiente para deter os riscos, serve como um alerta crucial para toda a indústria da aviação. Mantenha-se informado sobre as últimas análises e desenvolvimentos na nossa editoria de Análises e não perca nenhum detalhe dos principais acontecimentos que moldam o cenário nacional e global.
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